为了让广大参保人更了解身边的医保，提高医保政策的知晓度，用好医保待遇，现为大家解答各种常见的问题。

医保常见的问题解读一、医保报销比例？

职工医保参保人员在符合条件的定点医药机构发生的符合基本医疗保险政策规定的普通门诊费用，由基本医疗保险统筹基金按照规定支付。在一个结算年度内，参保人员在符合条件的定点医药机构门诊就医，在起付标准以上、最高限额以内的部分，按照不同级别、不同类型的医药机构和不同人群，分类分级确定基本医疗保险统筹基金支付比例。

1.门诊统筹起付标准为在职职工600元，退休职工400元。

2.门诊统筹年度最高支付限额为13000元，其中在起付标准以上至3000元以内的门诊统筹支付额度，可以在C级门诊类定点医疗机构和定点零售药店使用。

3.门诊统筹基金按照以下比例进行支付：

(1) 在职职工在符合条件的一级及基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就医的统筹基金支付比例分别为 80%、75%、60%；

(2) 退休职工在符合条件的一级及基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就医的统筹基金支付比例分别为 90%、85%、70%；

(3) 职工参保人员在符合条件的定点零售药店购药的统筹基金支付比例按照三级医疗机构比例执行，其中在职职工为60%，退休职工为70%。

二、门诊异地医疗（为什么有些外省可以用，有些不可以用）？

1. 范围：异地长期居住人员、临时外出就医人员。

2. 办理渠道：线上办理：“吴江医保”微信公众号、江苏医保云APP、国家医保服务平台APP、微信小程序国家异地就医备案；线下办理：吴江各区镇（街道）便民服务中心医保窗口。

3. 备案材料：有效身份证件、社会保障卡、异地安置认定材料（异地安置退休人员）、长期居住认定材料（异地长期居住人员）、异地工作证明材料（常驻异地工作人员）、具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料（异地转诊人员）。

4. 异地就医结报：

(1) 直接结算：参保人员按规定办理“异地就医”备案手续后，在备案就医地的异地联网医疗机构就医可持医保电子凭证或社会保障卡直接结算，政策结报比例与吴江本地一致。参保人员办理“其他临时外出就医人员”或未按规定办理“异地就医”备案手续赴外地医保定点医院就医的，发生的符合医疗保险结付规定的医疗费用，按规定由医疗保险统筹基金按比例结付的部分，按原结付比例的80%结付报销。

(2) 零星报销：符合医疗保险结付规定的门诊或住院费用，如因异地就医平台网络故障等原因未能使用医保就医凭证直接结算的，请参保人员现金垫付后至吴江各区镇（街道）便民服务中心医保窗口按规定办理零星报销手续。（报销材料包括居民身份证或社保卡、医院收费票据、门诊处方底方或病历资料、门急诊费用清单、诊断证明或出院小结、住院费用清单等）。报销应当在医疗费用发生的医保年度内办理，最长可延长至下一医保年度末。

温馨提示

跨省异地就医结算按照“就医地目录，参保地政策”结算。异地就医直接结算可能存在费用待遇差异，属于正常现象。

三、家庭共济怎么办理，哪些范围能用？

1. 办理流程：主账户人根据家庭成员的医疗需求，按照自愿原则，通过江苏医保云、统筹地区医保公共服务平台及医疗保障经办机构服务窗口等渠道，申请设立家庭共济关系。

2. 设立条件：主账户人个人账户资金有结余的，主账户人正常享受职工医保待遇，可申请设立一个家庭共济关系，将本人个人账户结余资金与其家庭成员共济使用。家庭成员享受家庭共济待遇的，可从主账户人个人账户上支付相应待遇。

3. 范围：个人账户家庭共济的适用对象范围为本省职工医保参保人员的配偶、父母、子女，家庭成员应为本省基本医疗保险的参保人员。家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，可以通过个人账户家庭共济的方式，享受家庭共济待遇，实现个人医药费用通过家庭共济进行分担。（家庭成员为主账户人的配偶、父母、子女，不包括配偶的父母。配偶数量限1，父母数量限2，子女数量不限）

4. 使用顺序：家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，应先使用其本人的个人账户资金支付，个人账户资金不足的部分，以及本人无个人账户的，通过家庭共济的方式支付。

门诊部、医保物价科