深夜的急诊，灯火通明，门口120的声音时不时地打破黑夜的寂静。在这个和时间赛跑的地方，到处都是医患匆匆的身影。夜间十点多，苏州九院急诊妇产科诊室的门铃响起，进来一位孕18周余的孕妇，自诉上腹痛已有半月余，五天前出现了肉眼血尿。值班医生敏锐的嗅到了危重的气息，立即给患者测量了血压：223/151mmHg！B超提示胎儿心率偏慢，患者诉前次妊娠是因“妊高症”剖宫产终止妊娠。意识到母儿情况危急，立即收住入院。
病房的值班医生也迅速做出反应，病重，保留导尿，心电监护，丝毫不懈怠。静滴硫酸镁解痉治疗，咨询心内科医生，立即泵入尼卡地平降压，夜间患者的血压维持在170/110mmHg，生命体征尚平稳。
次日早上交接班，妇科赵瑞珩主任仔细了解病情，查房时发觉患者颜面部出现水肿，眼睑水肿更为明显，立即汇报医务科，迅速组织了心内科、肾内科、麻醉科、产科医师进行了多学科会诊，综合各科会诊意见，完善了风湿免疫全套、狼疮全套、血管炎全套、儿茶酚胺、醛固酮、盐皮质激素、24小时尿蛋白定量、红细胞涂片、尿红细胞形态分析等诸多检查，并由医生亲自护送至急诊CT完善了全身CT检查。考虑患者血压急剧增高，心内科医生建议完善心超和大血管B超，排除主动脉夹层（一旦主动脉假腔发生破裂，死亡率几乎100%）。赶到血管超声科时，已经临近下班，超声科陆赵阳副主任医师听说病人病情危重，加班亲自为病人做检查，排除可能埋在病人体内的“定时炸弹”。
尽管患者持续静滴尼卡地平，但是血压控制仍不理想，维持在170-180/100-110mmHg，入院后的第二日，妇科再次综合各学科意见，慎重考量，决定终止妊娠，因手术分娩能快速取出胎儿，改善病情，遂立即在全麻下行剖宫取胎术，手术过程顺利，手术后继续尼卡地平静滴、拜新同口服降压治疗，患者术后尿色清，阴道出血不多，血压逐渐下降，维持在130-140/80-90mmHg，余无不适主诉，恢复良好。
此次患者救治，不仅****地保证了高质量的诊治建议和**的治疗方案，使病人受益最大化，而且还显著提高了各科室团队协作能力及综合诊疗水平。同时也彰显了九院危重孕产妇救治中心的综合实力，为广大孕产妇保驾护航。
如此凶险的妊娠期血压升高实属少见，对于经典的妊娠期高血压，定义需在20周以后，那么20周以前的妊娠期血压升高可见于哪些疾病呢？
⑴慢性高血压合并妊娠：妊娠前(或首次就诊在妊娠20周之前) 收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg（至少测量2次，每次至少间隔4小时），即使在妊娠结束后甚至在结束12周以后仍不能恢复正常，形成永久的高血压状态。治疗的**药物包括α、β受体阻滞剂（拉贝洛尔）和钙离子通道拮抗剂（硝苯地平、尼莫地平）等，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)在妊娠期禁用。综合国内外指南，妊娠合并慢性高血压的孕产妇，未发生脏器损害时收缩压≤155mmHg，舒张压≤105mmHg。若发生脏器损害，控制收缩压＜140mmHg，舒张压＜90 mmHg，孕妇血压不低于130／80 mmHg，以确保孕妇大脑、心脏及子宫胎盘血流灌注。
⑵非典型HELLP综合征：HELLP综合征的经典定义是发生在子痫基础上，也就是要求在20周以后，出现的一种妊娠期罕见但严重的多系统疾病，以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点，发生率不到1%。而发生在20周前的非典型HELLP综合征也不乏报道，由于其临床表现复杂多样，病情进展迅速，约15%患者无高血压或蛋白尿等典型表现。因此临床医生既不要拘泥于孕周的时间限制，也要打破HELLP综合征与子痫前期存在必然联系的传统观念，综合临床表现、辅助检查结果做出合理的判断，以免延误诊治。一般治疗包括解痉、降压、利尿、镇静、扩容等，同时需密切监测母体血流动力学情况。
⑶妊娠合并慢性肾病：主要表现为反复发作的肉眼血尿或无症状性血尿、蛋白尿，可伴有不同程度的水肿、高血压及肾功能损害。最多见的是IgA型肾病，其发病高峰与女性育龄期存在高度重合，因此临床上应高度警惕。CKD分期、蛋白尿和高血压的严重程度是造成不良妊娠结局的危险因素，且先兆子痫，胎儿早产、低体重出生儿等风险增加，CKD与妊娠相互作用，可能存在肾病进展及不良母胎结局的风险， 应建议孕前咨询和严格随访。
⑷妊娠合并嗜铬细胞瘤： 嗜铬细胞瘤（PHEO)是源于肾上腺髓质嗜铬组织分泌儿茶酚胺的肿瘤，母体损害主要表现在心血管系统和神经系统，胎儿方面有自然流产、胎儿生长受限、胎儿宫内缺氧和胎死宫内等。MRI被认为是孕产妇肿瘤定位**，灵敏度和特异性分别达90-100% 和70-80%。手术是最终治疗方法，腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术是妊娠中期**。术前用药主要包括α肾上腺受体阻滞剂和β肾上腺受体阻滞剂，硫酸镁既可以预防子痫，还可以舒张血管。由于发病率低，临床表现缺乏特异性，易与妊娠期高血压疾病相混淆，易漏诊误诊。产前及时确诊，可以大大降低母婴死亡率。
除此以外，还应考虑一些罕见疾病，例如库欣综合征、妊娠合并大动脉炎、溶血性尿毒症综合征等，还应进行更多的妇产科、内外科的协作探讨，多方面综合考虑，为改善母儿结局制定**的诊疗方案。
妇科 徐虹 赵瑞珩